La Terapia Fotodinamica Cutanea (PDT) è una nuova forma di trattamento non chirurgico applicabile ai tumori della cute e a lesioni pretumorali e ad altri disturbi dermatologici caratterizzati da iperproliferazione o ipermetabolismo. Il principio su cui si basa la PDT è quello di una reazione fotodinamica in grado di distruggere selettivamente le cellule tumorali o quelle a metabolismo alterato.
La Reazione Fotodinamica
Una Reazione Fotodinamica è un processo chimico mediato dalla luce (processo fotochimico) che prevede l’assorbimento della luce da parte di una sostanza fotosensibile e la successiva formazione di ossigeno nella forma reattiva (Speci Reattive di Ossigeno o ROS). I ROS sono in grado di distruggere la cellula nella quale si sono formati. In altre parole l ’ossigeno è presente in tutte le cellule in forma non tossica ma quando la molecola di ossigeno viene eccitata dall’energia liberata dalla reazione fotochimica tra luce e fotosensibilizzante si formano i ROS cioè l’ossigeno singoletto, l’anione superossido e il perossido d’ossigeno.Queste forme di ossigeno reagiscono con le membrane cellulari e le membrane degli organelli intracellulari portando verso la morte la cellula.
Il Fotosensibilizzante
Un Fotosensibilizzante è una sostanza che, assorbendo l’energia trasmessa dalla luce, entra in uno stato eccitato detto stato tripletto. Lo stato tripletto è instabile e prontamente rientra allo stato basale: in questo meccanismo si libera molta energia. L’energia liberata a sua volta va ad eccitare l’ossigeno.
Il Fotosensibilizzante per la PDT cutanea
Il Fotosensibilizzante per la PDT cutanea deve essere una molecola non tossica per l’uomo, di piccole dimensioni per poter penetrare attraverso la cute e in grado di selezionare tra cellule sane e cellule malate o tumorali. Negli ultimi anni si è imposto l’Acido 5-aminoLevulinico o più semplicemente 5-ALA.
Il 5-ALA
Il 5-ALA in realtà non è un fotosensibilizzante ma è un prodotto intermedio delle nostre cellule che serve per formare la ProtoPorfirina IX (PpIX), un elemeto dalla sintesi dell’Emoglobina. Ogni cellula del nostro organismo è in grado di sintetizzare PpIX a partire da 5-ALA. La sintesi dalla ProtoPorfirina IX è regolata dalla quantità 5- ALA presente nel sangue circolante e il 5-ALA è prodotto e messo in circolazione dal fegato.
La somministrazione di 5- ALA
Se si somministra dall’esterno 5-ALA attraverso la cute si ottiene un eccesso di sintesi di PpIX che si accumula all’interno della cellula. E’ proprio la cellula tumorale e non quella normale ad accettare l’eccesso di 5-ALA e quindi ad accumulare PpIX.
L’utilizzo della luce come mezzo terapuetico nel trattamento Fotodinamico
La luce rappresenta l’energia necessaria per attivare la PpIX. La luce da somministrare non deve avere un effetto biologico, come per esempio nei trattamenti LASER, in cui è la luce stessa che va a distruggere le cellule. Si tratta di attivare la PpIX e di innescare la reazione fotochimica.
Quale luce scegliere
Numerose fonti luminose possono essere utilizzate allo scopo.
I punti da rispettare sono che l’emissione luminosa sia stabile e che il campo d’irradiazione sia omogeneo. Nei trattamenti dermatologici si privilegia la luce rossa che ha un’ottima penetranza attraverso la cute. Attualmente sono maggiormente utilizzate lampade a diodi con emissione rossa della lunghezza d’onda intorno a 630 nm.
La preparazione del paziente
La PDT può essere applicata indipendentemente dallo stato generale del paziente, dall’età o da malattie concomitanti.
Le lesioni cutanee da trattare spesso devono essere preparate per favorire la penetrazione del profarmaco 5-ALA. Se le lesioni sono rivestite da squamosità queste vanno preventivamente rimosse.
L’applicazione di 5-ALA
Il 5-ALA è presente in forma di Metil-ALA in un prodotto registrato (METVIX) in forma di crema. La crema viene applicata sulle lesioni da trattare, poi l’area trattata si medica in occlusione mediante una pellicola di polietilene per favorire l’assorbimento della sostanza. Infine si copre la medicazione per impedire il passaggio della luce che potrebbe inattivare parzialmente il composto. A questo punto occorre attendere la completa penetrazione del profarmaco e la sintesi della PpIX. Il tempo di attesa è di 2 ore.
Il controllo della penetrazione del 5-ALA
Per sapere se la reazione è avvenuta cioè se si è formata PpIX, è sufficiente illuminare l’area con una lampada a luce di Wood (black light) . Se la reazione è avvenuta apparirà una fluorescenza di colore rosso scuro.
Il trattamento con la lampada
Il paziente viene fatto accomodare in modo da rimanere fermo per il periodo necessario all’illuminazione dell’area da trattare. A seconda della sorgente luminosa utilizzata varia la distanza ed il tempo di esposizione. Con una lampada a diodi a luce rossa la distanza è di circa 5-10 cm per un tempo di 15-20 minuti. Durante il periodo di accensione della lampada, soprattutto nei primi minuti del trattamento, il paziente può percepire calore o bruciore. Le lampade più moderne sono dotate di appositi ventilatori di raffreddamento.
Dopo il trattamento
A trattamento terminato si controlla con la luce di Wood che non vi sia più emissione di fluorescenza nell’area trattata, cioè che tutta la PpIX sia stata consumata durante il tempo d’illuminazione. Nei giorni successivi può comparire una reazione di necrosi cutanea con essudazione. La medicazione va effettuata con unguento cicatrizzante, antisettico, antiaderente (unguento ai PEG con allantoina) fino alla formazione di una crostosità secca. A questo punto, di solito dopo 3-4 giorni dal trattamento, la medicazione non è più necessaria e occorre attendere la caduta delle crostosità e la completa riparazione del tessuto.
La ripetizione del trattamento
Nelle lesioni superficiali, come le cheratosi attiniche, il primo trattamento è anche quello definitivo. Uno dei vantaggi della PDT, rispetto agli altri trattamenti,è quello della possibilità di ripetere l’applicazione senza un limite preciso, infatti la PDT non provoca un danno nei tessuti sani circostanti la lesione. Per i tumori epiteliali di maggior spessore si ricorre a sedute ripetute ogni 7-15 giorni fino alla scomparsa della lesione.
Il controllo di guarigione
Il controllo di guarigione per le cheratosi attiniche viene effettuato un mese dopo il trattamento; per i tumori cutanei dopo un mese, sei mesi ed 1 anno.
I vantaggi della PDT
I vantaggi della PDT in dermatologia sono numerosi:
Il trattamento avviene all’interno delle singole cellule tumorali o in alterato metabolismo e non in quelle normali percui si ha una elevata selettività, nessun danno alle cellule circostanti, guarigione rapida ed esito cosmetico ottimo.
Il trattamento per le sue modalità può essere ripetuto più volte fino all’ottenimento del risultato richiesto.
I trattamenti con PDT possono essere preceduti o seguiti da trattamenti chirurgici secondo le necessità.
I trattamenti PDT hanno spesso finalità prevenditve sull’insorgenza di tumori cutanei fotoindotti.
Università di Milano
Istituto Clinico Humanitas