Prima Parte
La rosacea è a nostro avviso una classica malattia “border line” tra dermatologia classica e dermatologia plastica per le sue indubbie implicazioni di carattere estetico che implicano trattamenti chirurgici e di laserterapia.
Due fondamentali articoli usciti recentissimamente sul Journal of American Academy of Dermatology puntualizzano in maniera precisa le ultime novità sia in campo eziopatogenetico che terapeutico.
Gli autori di questo lavoro riconoscono che la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della rosacea è ancora lontana dall’essere raggiunta (ponendosi la questione se davvero esista un meccanismo patogenetico unico per tutti tipi di rosacea) mentre progressi sono stati resi possibili dalle nuove tecnologia laser e anche da terapie locali proposte però su base essenzialmente empirica.
Il primo problema che si pone è quello della definizione di rosacea. Per gli Autori ciò che fa porre diagnosi di rosacea è l’eritema persistente nella parte centrale del viso con una durata superiore ai tre minuti: il flush, le papule, le pustole, le teleangectasie sono elementi aggiuntivi ma non indispensabili per la diagnosi.
Un altro problema importante è costituito dalla classificazione dei sottotipi di rosacea.
Il primo tipo è la rosacea eritematoleangectasica, caratterizzata da un flush prolungato (più di dieci minuti) con risparmio della zona perioculare, scatenato da numerosi stimoli di natura fisica e chimica: a questo gruppo appartengono generalmente i pazienti con la pelle sensibile, scarsamente seborroica e nessuna anamnesi per acne.
Al secondo gruppo (la rosacea papulopustolosa) appartengono pazienti con flush meno marcato; si tratta di soggetti che, soprattutto di sesso maschile, possono sviluppare un edema cronico.
Esiste poi il sottotipo della rosacea fimatosa nelle sue ben note quattro varianti (ghiandolare, fibrosa, fibroangiomatosa, attinica) e la rosacea oculare, i cui segni più frequenti sono costituiti dalla blefarite e dalla congiuntivite e il sotto tipo ghiandolare in cui sono frequentemente presenti lesioni nodulocistiche.
Gli Autori sostengono che non esiste una passaggio da un sottotipo ad un altro di rosacea, eccetto la forma papulopustolosa e ghiandolare nel rinofima. Trattasi di una questione molto discutibile a nostro avviso giacché non sono pochi i pazienti con ETR che sviluppano successivamente delle lesioni pustolose e papulose.
Un’altra questione molto interessante è costituita dalla cosiddetta rosacea “extrafacciale” tra i quali in particolare si segnala la “red scrotum sindrome” che alcuni interpretano come manifestazione di rosacea, mentre secondo altri sarebbe una forma di dermatite irritativa o dermatite atopica.
Vengono passati in rassegna tutti i fattori principali nella eziopatogenesi arrivando alle seguenti conclusioni:
1) per quanto sia nota l’anomalia della omeostasi vascolare cutanea non è stato al momento individuato un mediatore chimico cui addebitare la comparsa del flush e sicure prove del ruolo della gastrina, della serotonina e dell’istamina sono al momento carenti.
2) Studi epidemiologici hanno dimostrato che solo una parte dei pazienti con rosacea riferisce un peggioramento in seguito all’esposizione solare. D’altra parte è molto importante differenziare i pazienti con rosacea da quelli che presentano solo segni di danni attinici e “che credono di avere la rosacea.”
3) Il danno attinico spiega comunque la degenerazione della matrice intercellulare la quale determinerebbe a sua volta le alterazioni della funzionalità vascolare. Secondo altri invece il danno vascolare sarebbe responsabile delle alterazioni del connettivo.
4) Nonostante sia molto insistito sul ruolo degli alimenti e dell’alcool nella patogenesi della rosacea, allo stato attuale non ci sono prove che questi abbiano un ruolo dominante. Tra i farmaci attualmente più incriminati ricordiamo l’amiodarone e l’acido nicotinico.
5) Allo stato attuale il vero ruolo del demodex (se sia cioè un ruolo patogenetico o un semplice abitante dei follicoli in soggetti inclini alla rosacea) rimane da stabilire e richiederà ulteriori studi in futuro.
6) L’Helicobacter Pylori viene riscontrato frequentemente nei soggetti con la rosacea e il trattamento dell’infezione migliora la situazione cutanea. La spiegazione potrebbe consistere nel fatto che tale infezione provoca l’aumento di sostanze vasoattive. Tuttavia tale aumento si troverebbe esclusivamente con ceppi di Helicobacter che producono una specifica citotossina e solo una percentuale di pazienti con la rosacea sarebbe in grado di produrla.
7) E’ da valutare anche il ruolo dei fattori ormonali spesso trascurato, come sarebbe provato dai successi terapeutici ottenuti con lo spironolattone per os.
8) Andranno attentamente studiati i fattori genetici e il ruolo dell’VEGF, soprattutto in seguito alla stimolazione ultravioletta.
Nell’insieme, dunque poche certezze e molti dubbi che sono comunque il motore necessario per ulteriori progressi.
Al capitolo della terapia dedicheremo la seconda parte.
Dott. Giuseppe Parodi