Seconda Parte
Quali sono le novità più importanti nella terapia medica e chirurgica della rosacea? La review apparsa sull’American Academy of Dermatology puntualizza gli aspetti fondamentali della questione. Vogliamo segnalarne schematicamente i punti fondamentali.
1) Si è ormai diffuso l’uso di filtri solari di tipo fisico alcuni dei quali contengono in aggiunta sostanze attive quali il metronidazolo o lo zolfo (in commercio negli Usa o in Canada). Poiché nella cute sensibile i filtri solari possono indurre “stinging”, è opportuno che vengano associate componenti siliconiche con azione protettiva sulla barriera cutanea.
2) La cosmesi della pelle affetta da rosacea richiede una particolare attenzione nell’evitare prodotti astringenti, tonici, mentolo, canfora e detergenti che contengono laurisolfati. I fondotinta e i prodotti per camouflage dovranno essere leggeri per evitare di usare prodotti solventi troppo aggressivi per rimuoverli. Prima di qualsiasi altro prodotto cosmetico dovrà essere applicata al mattino una crema ricostitutiva della barriera cutanea.
3) Tre sono le terapie topiche approvate dalla Fda nel trattamento della rosacea: il metronidazolo, la solfacetamide di sodio con zolfo al 5%, l’acido azelaico al 15%. Questi due ultimi prodotti sono più interessanti perchè meno utilizzati in Europa. La solfacetamide ha dimostrato una notevole efficacia nella riduzione dell’eritema e delle papulo pustole, maggiore di quella del metronidazolo. Gli effetti collaterali hanno un’incidenza del 19%. Molto interessante anche l’uso di detergenti contenenti questa sostanza in combinazione con l’uso del metronidazolo.
Anche l’acido azelaico, in studi controllati, si è rivelato utile nella riduzione sia dell’eritema che delle papulopustole; gli effetti collaterali della sua applicazione si ebbero in circa il 38% dei casi. Nei pazienti affetti da rosacea ma senza cute sensibile, risultati brillanti si ottengono con l’uso del benzoil perossido.
Interessante anche l’uso del tacrolimio nella rosacea da steroidi: vengono riportati ottimi risultati con applicazione due volte al giorno per un periodo di 7-10 giorni senza assunzione concomitante di tetracicline.
Un capitolo molto importante riguarda quello dell’uso della tretinoina nella rosacea. Per quanto la tretinoina sia stata definita “angiogenetica” da Kligman, studi successivi eseguiti recentemente hanno smentito questa teoria dimostrando anzi un effetto inibitorio sul fattore di crescita endoteliale. Studi eseguiti con metodo spettrofotometrico hanno dimostrato inoltre una sensibile riduzione dell’eritema dopo applicazione di retinaldeide. L’uso della tretinoina nella rosacea merita comunque a nostro avviso un approfondimento, che ci proponiamo di eseguire.
4)La terapia orale della rosacea si avvale delle tetracicline, dei macrolidi e del metronidazolo. In particolare tra le novità si segnala l’uso di una doxiciclina a dosaggi molto bassi (20 mg due volte al giorno) attualmente in fase sperimentale, già utilizzata per affezioni periodontali. Lo scopo è quello di eseguire terapie più lunghe con minori resistenze. I macrolidi di seconda generazione (claritromicina ed azitromicina) si sono ormai imposti come alternative alle tetracicline; lo stesso dicasi del metronidazolo, il quale però è stato associato con disturbi neurologici.
La isotretinoina, oltreché per ridurre il volume nasale nel rinofima sembrerebbe in grado, secondo studi eseguiti con flussimetria doppler, di diminuire il flusso sanguigno e quindi anche la temperatura cutanea.
Fra le altre terapie mediche, vengono segnalate le terapie ormonali con i classici contraccettivi orali, efficaci nella rosacea papulosa e lo spironolattone, usato a dosaggio di 50 mg al giorno per 4 settimane in soggetti di sesso maschile con risultati molto buoni, senza variazioni significative dei dosaggi ormonali.
Fra i farmaci utilizzati come vasocostrittori, secondo gli autori, la clonidina sarebbe inefficace nel bloccare il flush indotto dall’acqua calda, dal cioccolato e dal vino rosso. Il flush indotto da quest’ultimo sarebbe invece bloccato dall’iniezione sottocutanea di naloxone.
5) La terapia laser dell’eritema e delle teleangectasie è parte integrante della terapia della rosacea. I due laser in grado di agire selettivamente sull’emoglobina sono costituiti dal dye laser (585 o 595 nm) e dal 532 KTP, tali cioè da distruggere i vasi senza danneggiare i tessuti circostanti. Uno studio comparato tra i due laser eseguito da West e Alster ha dimostrato una maggiore efficacia del dye laser a fronte però di maggiori effetti collaterali quali dolore, porpora, eritema. Tuttavia i vasi del viso situati più in profondità (in genere le teleangectasie blu) richiedono lunghezze d’onda maggiori: si tratta dei laser a diodo o del 1064 neodimio Yag, i quali però non sono indicati per la classica couperose.
Dott. Giuseppe Parodi
Dermatologo Plastico a Genova