Prima Parte
Possiamo parlare di rosacea, secondo le impostazioni più recenti(1), quando è presente un eritema nella parte centrale del viso per più di tre mesi. Il flush non è necessario per la diagnosi ma spesso è il responsabile dell’insorgere dell’eritema in quanto lo precede nel tempo ed è significativo quando ha una durata di almeno dieci minuti. Pertanto il suo riconoscimento e il suo studio può essere un modo di prevenire l’insorgenza della rosacea stessa, soprattutto quella di tipo I (la rosacea eritematoteleangectasica, ETR) in cui il ruolo del flush è sicuramente importante.
Il ruolo del flush nella patogenesi del secondo tipo di rosacea (quella papulo-pustolosa) è più discusso, anche se nella nostra esperienza è spesso presente, mentre è meno frequente la presenza della cute sensibile. Gli studi più recenti tendono a negare la progressione dal tipo I al tipo II di rosacea ma, a nostro avviso, queste affermazioni andrebbero correlate da lavori più numerosi di quelli attuali.
In ogni caso, per il dermatologo plastico, lo studio del flush (problema invero un po’ trascurato) assume straordinaria importanza. Grandi contributi allo studio del flush si sono avuti dai lavori da Wilkin, il quale notò acutamente(2) che tali reazioni possono essere associate a segni di edema e che la differenza di flush tra i pazienti affetti da rosacea e quelli non affetti dipende essenzialmente dalla frequenza e dalla durata.
I meccanismi patogenetici del flush sono stati studiati estesamente da Rebora(3), il quale ha messo in rilievo come la vasodilatazione dipenda dalla liberazione di bradichinina indotta dall’azione della callicreina sul chininogeno e che a sua volta questa venga liberata dall’improvvisa messa in circolo di epinefrina. Molto interessante è anche l’associazione descritta da questo autore con l’emicrania (44% dei casi).
Il flush della rosacea non è quasi mai accompagnato da sudorazione in quanto è mediato dalla muscolatura liscia e si presenta pertanto con un “flush asciutto”. Si verifica pertanto un aumento del flusso vascolare che può essere valutato anche con flussimetria-doppler. Esso va comunque differenziato dai flush di carattere internistico quali quello della sindrome carcinoide, del feocromocitoma, della mastocitosi. In questi flush sono spesso presenti segni caratteristici quali sudorazione, pallore, broncospasmo, che mancano nel flush classico della rosacea. Va invece posta molta attenzione agli altri fattori in grado di scatenare vasodilatazione, in quanto, in un soggetto che tende a vasodilatare, l’eliminazione dei fattori scatenanti potrebbe essere un fattore decisivo nella cura della rosacea (perlomeno in quella di tipo I).
Mentre disponiamo di un elenco di farmaci in grado di provocare vasodilatazione, non altrettanto si può dire dei componenti alimentari,se non per alcuni di essi. Pertanto, la metodica tuttora in voga, quella americana della check list da compilare quotidianamente con attenzione, rimane ancora oggi la metodica più seguita. Le liste di esclusione che compaiono anche in autorevoli articoli appaiono più la conseguenza di esperienze cliniche che non dello studio della composizione dei singoli alimenti(4). Fanno eccezione le bevande alcooliche, quali la birra o lo sherry che contengono sostanze come la tiramina o l’istamina, di natura vasoattiva(5), come d’altronde i nitriti e i solfiti di alcuni alimenti, o la capsaicina contenuta nel pepe. Il meccanismi con cui l’alcool provoca vasodilatazione non è chiaro, ma si ritiene che sia dovuto o alla presenza di solfiti o da elevati livelli plasmatici di acetaldeide. In ogni caso, è stato osservato come l’esposizione a sostanze per uso industriale possa predisporre al flush da alcool.
Una componente fondamentale nella patogenesi del flush è quella emozionale (blushing): in questi casi, nelle forme intense, può essere presente un aumento della sudorazione. Il flush emozionale sarebbe dovuto alla liberazione di epinefrina direttamente dalle pareti gastriche(3) così come nella tachifagia. Il ruolo della gastrina nella patogenesi del flush si è riproposto dopo la scoperta del ruolo dell‘Helicobacter Pylori nella patogenesi della rosacea.
Come “gestire” il paziente con il flush? quali farmaci proporre? Lo vedremo nella seconda parte del lavoro.
Dott. Giuseppe Parodi
Dermatologo Plastico a Genova
BIBLIOGRAFIA
1) Wilkin et al., Standard classification of rosacea, Report of the National Rosacea Society, J. Am. Acad. Dermatology 2002; 46:584-72
2) Wilkin, Rosacea, International Journal of Dermatology 1983; 22:393-400
3) Rebora, La rosacea, Aggiornamento del medico 1982; 79-84
4) Wilkin – Garver, Flushing and Rosacea: Overwiew and Nursing Interventions Dermatologic Nursing 1992; 4 271-277