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Gli inestetismi del volto

Invecchiamento e classificazione delle rughe
Gli inestetismi del volto
Gennaio 2001

Il segno più significativo e visibile del passaggio dalla gioventù alla senescenza è rappresentato dalla comparsa delle rughe sul volto.
Se si considera l’associazione del concetto di bello con una cute di aspetto giovanile, l’importanza dell’esteriorità nella odierna società dell’immagine, nonché la tendenza all’emarginazione dell’anziano dalla società attiva, si comprende quanto possa essere importante, per l’individuo, “esorcizzare” l’invecchiamento cercando, innanzitutto, di risolvere o attenuare “il problema rughe”.
La Dermatologia, e in particolare la Dermatologia Plastica, si occupa e si prende cura del corpo “come appare”, pertanto, ad essa, spetta il compito di valutare scientificamente e poi mettere in atto i trattamenti più idonei ad ottenere una prevenzione ed un miglioramento dei segni dell’invecchiamento cutaneo.

Possiamo definire una ruga come un solco lineare permanente della pelle, di profondità variabile.
Le cause che determinano, in varia misura, la formazione delle rughe sono:
· l’invecchiamento
· i movimenti muscolari ed articolari
· la forza di gravità
· le posture notturne.

Esaminiamo questi elementi causali.

L’invecchiamento
Possiamo distinguere un invecchiamento intrinseco o cronologico, dovuto a fattori genetici e a processi metabolici, a cui si aggiungono e con cui sono strettamente correlate, le modificazioni ormonali che compaiono col passare del tempo, e che portano ad una progressiva atrofia del derma, dell’ipoderma e delle strutture di sostegno su cui agisce il continuo logorio della forza di gravità.
Durante i normali processi fisiologici di respirazione e metabolismo cellulare, in particolare a livello dei mitocondri, si ha una continua produzione di radicali liberi, molecole contenenti atomi che, a livello dell’orbitale più esterno, possiedono un elettrone spaiato, e che, pertanto, risultano altamente instabili: tendono a reagire con le molecole vicine “sottraggono” loro elettroni, ossidandole, e trasformandole in radicali liberi; si instaura, così, una “reazione radicalica a catena” con produzione e accumulo di molecole ossidanti e ossidate. Queste reazioni possono coinvolgere bersagli biologici quali le proteine, i lipidi e il Dna, provocando alterazioni e danni cellulari incompatibili con la vita. L’esistenza di sistemi di difesa anti-radicali liberi, costituiti da enzimi (SOD, GSH perossidasi, catalasi, sistema tirosina/eumelanina) e da vitamine (Acido Ascorbico, Alfa-tocoferolo, Betacarotene), consente la neutralizzazione dei R.L. e ne rallenta o blocca la formazione e l’accumulo. Quando tali sistemi vengono superati, o perché carenti o a causa di una massiccia produzione di R.L. (come durante processi infiammatori e patologici, metabolizzazione di farmaci o sostanze tossiche, esposizione a radiazioni UV e ionizzanti) si verifica uno squilibrio (stress ossidativo) acuto o cronico, sufficiente a provocare danni alle strutture cellulari fondamentali quali i mitocondri, la membrana cellulare, il Dna, con conseguente deficit energetico e funzionale (invecchiamento), mutazione genica (carcinogenesi), morte.
L’invecchiamento estrinseco o ambientale è determinato, prevalentemente, dalla esposizione alla radiazione solare, con conseguente stress ossidativo cronico cumulativo (fotoinvecchiamento); concorrono altri fattori ambientali, pure responsabili di una abnorme produzione di R.L., quali l’inquinamento, il fumo, le sostanze chimiche.
Dal punto di vista clinico ci sono delle differenze tra fotoinvecchiamento e cronoinvecchiamento: nel primo, la cute appare ispessita, ruvida, lassa, solcata diffusamente da rughe sottili, presenta discromie, teleangiectasie e un colorito di base giallognolo; nel secondo, la cute appare sottile, atrofica, pallida, lassa.
Nel cronoinvecchiamento non è coinvolta solo la pelle; dobbiamo considerare anche le modificazioni che avvengono nelle strutture di sostegno della cute quali il tessuto osseo, adiposo e muscolare. Tali tessuti sono importanti anche per il volume di spazio che riempiono.
Si verifica:
· una progressiva atrofia del tessuto adiposo, delle gengive e dei processi alveolari (per la caduta dei denti),
· un riassorbimento delle strutture ossee (specie a livello dei mascellari),
· un rilassamento del sistema muscolare facciale.
· una riduzione della prominenza del triangolo formato dall’arco zigomatico, dal solco naso-labiale e dalla linea mandibolare (triangolo sottomalare, in cui alloggia il tessuto adiposo della guancia).
Gli effetti sono i seguenti:
· blefarocalasi
· ptosi sopracciliare
· accentuazione dei solchi nasogenieni
· perdita della convessità e della prominenza delle labbra
· riduzione di volume del terzo inferiore del volto
· formazione delle “borsette” latero-mentoniere
· formazione dei “cordoni del collo” (per la caduta dei bordi mediali del muscolo platisma).

I fattori che determinano il grado di fotoinvecchiamento sono:
· il fototipo cutaneo (sec. Fitzpatrick)
· il tempo di fotoesposizione, dipendente dallo stile di vita (tipo di attività lavorativa e tempo libero)
· la latitudine (nelle zone intertropicali i raggi solari attraversano verticalmente l’atmosfera per cui la loro energia elettromagnetica viene filtrata meno)
· le misure di protezione solare attuate

La classificazione del fotoinvecchiamento (secondo Mark Rubin) mette in relazione le alterazioni cutanee visibili con la loro profondità, con il quadro istologico corrispondente.
Abbiamo tre livelli:

I LIVELLO (epidermide)
· accentuazione della tramatura cutanea
· lievi discromie, cute opaca
· cute “ruvida” al tatto
· rughe visibili solo durante la mimica

II LIVELLO (epidermide e derma papillare)
· discromie, cheratosi senili
· teleangiectasie
· rughe muscolo-mimiche a riposo
· alcune rughe sottili

III LIVELLO (epidermide, derma papillare, derma reticolare)
· rughe marcate
· sottili rughe diffuse
· cute ispessita, giallastra
· cheratosi senili e attiniche
· aspetto “sgualcito”

La denominazione delle rughe è determinata dalla loro localizzazione, risponde ad un criterio topografico.
Ai fini dell’impostazione di un corretto trattamento, è utile classificarle secondo un criterio morfologico-evolutivo o secondo un criterio causale.

CLASSIFICAZIONE MORFO-EVOLUTIVA
Mette in relazione l’aspetto morfologico, peculiare della ruga, col fattore temporale rappresentato dall’età. Distinguiamo i seguenti quadri:

· Assenza di rughe (0-25 anni)
· Rughe primarie (25-35 anni)
· Rughe secondarie (35-50 anni)
· Rughe terziarie (oltre 50 anni)

Rughe primarie
Sono solchi lineari con bordi di altezza uguale che possono essere a pendenza dolce, graduale o ripida, a “picco”.
Nel primo caso, tipici esempi sono le rughe glabellari verticali e quelle naso-geniene.
Nel secondo caso si tratta di rughe sottili come quelle perioculari “a zampa di gallina”.

Rughe secondarie
Sono solchi lineari con bordi di altezza diseguale.
Rappresentano un’accentuazione delle rughe primarie. Esempi tipici sono i solchi naso-genieni e le rughe labio-geniene.

Rughe terziarie
Corrispondono ad un aggravamento delle rughe primarie e secondarie. Dal punto di vista morfologico sono solchi in cui è tipica la netta prominenza del bordo superiore o supero-esterno, a causa della lassità cutaneo-muscolare con conseguente “scivolamento” verso il basso dei tessuti “eccedenti” (ptosi).
CLASSIFICAZIONE CAUSALE
· Rughe di espressione
· Rughe gravitazionali
· Rughe attiniche
· Pieghe da sonno
Le rughe di espressione o muscolo-mimiche sono quei solchi che si formano sulla cute del volto a causa della trazione ripetitiva esercitata dai muscoli mimici.
Sono più evidenti nei soggetti che fanno largo uso della mimica facciale, sono più marcate in alcune sedi o dal lato più usato per l’espressione. Già all’età di 30 anni sono ben visibili e diventano progressivamente più profonde ed infine permanenti.
Distinguiamo le seguenti rughe e i muscoli mimici corrispondenti:
· frontali orizzontali: muscolo frontale (mimica dell’attenzione)
· glabellari verticali: muscoli corrugatori sopracciliari, orbicolari dell’occhio, procero (mimica della concentrazione)
· glabellari orizzontali: procero
· perioculari sottorbitarie e del canto esterno, “a zampa di gallina”: muscolo orbicolare dell’occhio
· naso-geniene: muscoli elevatori del labbro superiore e m. zigomatici (sorriso e mimica della gioia)
· perilabiali radiali: muscolo orbicolare della bocca
· labio-geniene: muscoli triangolari delle labbra e muscoli mentonieri (mimica della tristezza)
· trasversali del collo: muscolo platisma
Le rughe gravitazionali o pieghe di lassità cutaneo-muscolare compaiono quando le fibre elastiche e i fasci di collagene alterati del derma non sono più in grado di controbilanciare la forza di gravità. Diventano sempre più evidenti con la progressiva ipotrofia delle strutture di sostegno (cronoinvecchiamento).
Comprendono:
· i solchi naso-genieni, accentuati dallo “scivolamento” del tessuto adiposo e della cute
· le rughe labio-geniene accentuate dall’abbassamento degli angoli della bocca
· blefarocalasi e ptosi delle sopracciglia
· “borsette” latero-mentoniere e “doppio mento” per riduzione di volume del III inferiore del volto
Le rughe attiniche sono dovute al danno cumulativo esercitato dalla radiazione solare sulle fibre elastiche (elastosi solare) e collagene. Sono presenti nelle regioni fotoesposte. Nell’ adulto sono poco evidenti, compaiono però precocemente nei soggetti con fototipo 1 e 2 espostisi ripetutamente e per periodi prolungati alle radiazioni UV naturali o artificiali.
Corrispondono ad una più o meno marcata accentuazione della tramatura cutanea che determina un quadro di sottili rughe diffuse, con cute con aspetto “corrugato”, “a pergamena”, o, in stadio avanzato, “ a tessuto sgualcito” a causa dell’estrema perdita di elasticità della pelle.
Le pieghe da sonno sono unilaterali poiché determinate dalla postura notturna prevalente. Generalmente intersecano altre rughe e sono localizzate a livello frontale o fronto-temporale nell’uomo, e a livello delle guance nella donna.
Inizialmente sono reversibili, scompaiono variando la postura; successivamente, tendono a divenire progressivamente permanenti.
Al fine di individuare il trattamento correttivo adeguato per ogni singola ruga è fondamentale una accurata valutazione dei fattori causali sottostanti alla sua formazione. Considerando anche il grado di fotoinvecchiamento cutaneo, si potrà scegliere, razionalmente, tra fillers , peeling chimico (superficiale o medio-profondo), laser resurfacing, tossina botulinica, o una loro combinazione, impostando un corretto, efficace e personalizzato programma di ringiovanimento del volto.

Dr. Francesco Antonaccio
Dermatologo Plastico in Parma
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