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DERMATOSI STAGIONALI - Parte II

Estate: insetti e pesci velenosi
Poche patologie risentono dell’influenza stagionale come le dermatosi provocate da punture di insetti e di aracnidi. Per le prime, il fatto che siano più comuni nei mesi estivi è evento risaputo, mentre per le lesioni provocate da altri artropodi, la stagionalità può essere sfuggente anche se un’influenza legata alle abitudini umane, correlate con queste epoche dell’anno, è comunque sempre presente.
Gli artropodi sono poi spesso veicolo di affezioni virali, batteriche e parassitarie che risentono della stagionalità del vettore.
Dal punto di vista dermatologico si distinguono le entomodermatosi, che comprendono punture d’insetto, lesioni da sostanze vescicanti prodotte da insetti, dermatiti da bruchi, miiasi, tunga penetrans, dalle malattie da aracnidi, che comprendono malattie da zecche, malattie da ragni, malattie da scorpioni, acariasi.

Punture d’insetto
In linea di massima le lesioni si formano secondo uno schema costante, che può tuttavia variare anche notevolmente in base alla diversa intensità dei meccanismi patogenetici.

Pulci
Sono insetti ematofagi dell’ordine degli Afanitteri che vivono in vicinanza delle sedi degli animali superiori, a cui succhiano il sangue(1). Le specie che più comunemente parassitano l’uomo sono la Pulex irritans, lo Ctenocephalides felis e lo Ctenocephalides canis (pulce del cane e del gatto). Possibili sono infestazioni da altri parassiti, come ad esempio le pulci degli uccelli.
Non esiste una vera e propria stagionalità per le punture da pulci, tuttavia possono osservarsi con maggior frequenza durante il soggiorno in ambienti polverosi o poco puliti, o per il reiterato contatto con animali, come può capitare nel corso di soggiorni in campagna.
La puntura di pulce provoca l’insorgenza di una papula o di un pomfo centrato da un piccolo punto emorragico. Le lesioni sono più frequenti agli arti inferiori e nelle sedi esposte. La terapia, nelle forme non complicate, si basa sull’applicazione a livello locale di sostanze antinfiammatorie e antisettiche per prevenire fenomeni di sovrapposizione batterica. E’ opportuno operare una disinfestazione degli ambienti.

Ditteri
L’ordine dei ditteri è costituito da numerosi insetti ematofagi, tra cui le zanzare, i flebotomi e i tafani. Le caratteristiche delle lesioni variano a seconda delle specie e della reazione dell’individuo parassitato.
Ricordiamo che le zanzare sono attratte dai vestiti scuri, dall’umidità e dall’iperidrosi; gli individui con scarsa sudorazione risultano meno colpiti; il sudore umano contiene infatti una sostanza che attira le zanzare, mentre i lipidi di superficie sarebbero repellenti (2, 3).
L’incidenza delle punture da dittero risente della stagionalità sia in rapporto al ciclo di questi insetti sia in rapporto alla frequentazione stagionale di aree infestate. In linea di massima l’incidenza è comunque più elevata nei mesi estivi.
Le punture da dittero sono spesso veicolo di malattie virali, batteriche, protozoarie e di infestazioni.

Imenotteri
Appartengono a questo ordine le api, i calabroni, le vespe e le formiche. Talune specie dispongono di un apparato velenifero con ghiandole e sacco. Altre specie, invece, pungono con organi dell’apparato buccale. Il veleno può essere composto da sostanze diverse (ad esempio quello delle vespe contiene sostanze vasoattive proinfiammatorie). Frequenti ed importanti sono i fenomeni allergici più tecnicamente noti come “reazioni anafilattiche”.
In assenza di reazioni immunitarie, l’azione del veleno si spegne in poche ore. Le punture possono indurre un dolore violento; rapidamente insorgono edema ed arrossamento. Cortisonici ed antisettici locali risolvono le lesioni non complicate. La puntura di questi insetti è tipica dei mesi primaverili ed estivi.

Emitteri
Solo tre delle trentaquattro famiglie di questo ordine includono specie patogene; alcune specie sono ematofaghe.
Appartengono a questo ordine le cimici dei letti (Cimex lectularis). Il parassita adulto fuoriesce nell’oscurità dal suo nascondiglio e si dirige verso la sua vittima. E’ attratto da temperature intorno ai 35 °, quali appunto quelle della superficie cutanea. Altre specie possono parassitare l’uomo, come ad esempio l’Hematosiphon inodora o cimice dei pollai.
Le punture delle cimici sono di solito reperite al risveglio in quanto non immediatamente dolorose. I sintomi sono particolarmente scarsi in individui non sensibilizzati da precedenti punture. Negli individui sensibilizzati, invece, si possono riscontrare papule sormontate da un punto centrale di necrosi emorragica. Le lesioni prediligono sedi esposte quali il volto, il collo e gli avambracci.
Il trattamento prevede, a seconda della gravità del quadro clinico, terapie locali (antisettici e/o cortisonici) o terapie per via generale (cortisonici, antibiotici, antistaminici), ma soprattutto la bonifica del luogo.
Altre specie di cimici, appartenenti alla famiglia delle Reduvidae, possono occasionalmente parassitare l’uomo.
Non esiste una vera e propria stagionalità, tuttavia il quadro clinico può essere riscontrato con maggior frequenza durante il soggiorno in ambienti solo occasionalmente abitati, come può capitare nei periodi di vacanza.
Lesioni da sostanze vescicanti

Numerosi insetti, appartenenti all’ordine dei coleotteri, contengono nel loro organismo sostanze ad azione vescicante diretta, solo in parte conosciute, il cui il prototipo è una sostanza nota come cantaridina, isolata da un coleottero conosciuto come Litta vescicatoria.
Il Pederus fuscipes , che appartiene alla famiglia delle Stafilinidee, contiene Pederina, altro potente vescicante.
L’azione vescicante è generalmente conseguenza dello schiacciamento meccanico degli stessi sulla superficie cutanea ed è di solito confinata all’area di contatto con l’insetto.
L’intervento medico sarà per lo più con terapie topiche.

Dermatiti da bruchi

Dermatite da processionarie
L’ordine dei lepidotteri comprende varie famiglie di farfalle e tarme. Numerosi lepidotteri sono dotati, allo stadio larvale, di strutture pelose collegate a ghiandole secernenti sostanze irritanti.
Tali sostanze possono penetrare attraverso la cute e le mucose. Immediatamente dopo il contatto, insorgono macule eritematose e piccole papule pomfoidi che nel giro di un’ora possono evolvere con formazione di vescicole o, più raramente, di bolle.
La gravità delle lesioni varia in rapporto alla durata dell’esposizione e all’area di superficie cutanea esposta. Se il contatto con le sostanze irritanti è esteso ad un’ampia superficie cutanea, il quadro dermatologico può essere accompagnato da sintomatologia generale con malessere, tachicardia e cefalea. I peli trasportati dal vento possono provocare cheratocongiuntivite.
La terapia prevede sempre l’uso di antistaminici o, nei casi più gravi, di cortisonici per via generale, per periodi brevi, coadiuvati da una terapia topica a base di antisettici e antinfiammatori.

Miiasi e Tunga penetrans

Queste due forme, assai rare, sono riscontrabili nei nostri climi occasionalmente in soggetti che abbiano soggiornato in paesi tropicali.

Miiasi
Si definisce come un’infestazione di un organismo superiore (uomo o comunque vertebrato) da parte di larve di ditteri, che si cibano di tessuti vitali o necrotici. Nei paesi a clima temperato, e in Europa in particolare, tali miiasi possono essere provocate da larve di tafano di alcune specie.
Le miiasi cutanee si presentano principalmente con due tipi di manifestazioni, in gran parte dipendenti dalle caratteristiche delle specie che ne sono la causa. Ambedue i tipi interessano le aree esposte.
a) Forma foruncoloide : con elemento finale pustololoso da cui fuoriesce la larva in questione.
b) Creeping disease : sulla cute si nota un tragitto tortuoso, talora eritematoso, che corrisponde all’avanzamento della larva .

Terapia
Si basa sulla estrazione della larva e sulla somministrazione di antibiotici per prevenire infezioni sovrapposte.

Tunga penetrans
Provocata da una pulce della sabbia che porta appunto questo nome, è presente nell’America e nell’Africa tropicale. La pulce vive nel suolo sabbioso e secco in vicinanza o di abitazioni o di allevamenti. E’ la femmina che, dopo la fecondazione, si intana nella cute dell’ospite.
Le sedi corporee interessate sono principalmente le regioni plantari, le sedi interdigitali e il letto subungueale dell’alluce di persone che camminano scalze. Si forma una lesione ipercheratosica (simile ad un comune callo) al cui centro si possono talora riconoscere i segmenti terminali del parassita. In alcuni casi le lesioni sono multiple e disposte a nido d’ape. Terminata l’attività produttiva, la femmina muore e viene espulsa con una reazione flogistica che può portare alla formazione di un ascesso. Sono possibili complicazioni settiche con rischio di tetania.

Terapia
Si basa sull’asportazione del parassita e la somministrazione di antibiotici per prevenire fatti settici sovrapposti. Una valida alternativa può essere la crioterapia. Un rimedio empirico, ma efficace, adottato dalle popolazioni africane, consiste nel coprire con grassi la lesione: essendo la pulce un insetto aerobio di solito torna rapidamente in superficie, con risoluzione dell’affezione.

Patologia da Aracnidi

A tale classe appartengono ragni, scorpioni, acari e zecche. Gli individui adulti sono dotati di otto zampe, hanno il corpo diviso in cefalotorace e addome, respirazione aerea, occhi semplici.

Ragni
La puntura avviene tramite strutture specializzate dell’apparato buccale. Si possono avere due principali sindromi: l’Aracnismo e il Loxoscelismo.
Nell’Aracnismo i sintomi sono correlati all’introduzione di una neurotossina. La puntura può non essere avvertita, ma spesso il soggetto accusa bruciore e trafitture in sede di inoculo. Successivamente interviene un dolore crampiforme che raggiunge l’acme entro tre ore e persiste per 12-24 ore circa.
Sulla cute insorgono ponfi, talvolta centrati da due puntini rossi che corrispondono al sito di puntura. Si instaura anche rigidità muscolare, sudorazione profusa, nausea e profondo senso di malessere. La sintomatologia risolve di solito in 48 ore.
Nel Loxoscelismo si sviluppa rapidamente un eritema attorno al sito di puntura e, successivamente, una lesione infiltrata che diventa necrotica nel giro di 3-4 giorni. Talora è possibile una reazione generale con esito letale.
In Italia il più noto ragno velenoso è la Licosa tarentula (tarantola) che vive nelle zone calde e asciutte dell’Italia centro-meridionale. Nonostante le leggende che lo circondano, la sua puntura provoca reazioni più dolorose che pericolose.
L’Araneus diadematus (ragno crociato) inietta solo una piccola quantità di veleno e pertanto la sua puntura non è velenosa. Pericoloso è invece il così detto ragno di Volterra (latrodectes tredecim guttans). La puntura, pur non dolorosa inizialmente, dà grave sintomatologia generale: il paziente suda profusamente, ha freddo, il polso si può affievolire e sono possibili difficoltà respiratorie. In genere la crisi si esaurisce in un giorno.
Le terapie saranno diverse da caso a caso, sia per la reattività individuale che, se individuato, per il particolare veleno in causa. Di solito si instaura una breve terapia steroidea per via generale.

Scorpioni
Sono dotati di un lungo prolungamento dell’addome simile ad una coda. L’estremità caudale porta un pungiglione con due ghiandole velenifere, da cui si dipartono dotti efferenti che si aprono all’apice del pungiglione stesso.
I veleni prodotti dalle varie specie sono riconducibili a due tipi: un primo tipo dà unicamente manifestazioni legate a fenomeni tossici locali, altre specie produrrebbero, invece, una più potente neurotossina.
La puntura degli scorpioni provoca un dolore urente e talvolta una violenta reazione pomfoide. Alcune specie provocano anche sudorazione profusa, nausea e vomito. In alcuni casi sopravviene la morte per paralisi respiratoria.
In Italia sono presenti 4 o 5 specie di scorpioni e, di queste, solo una potrebbe essere pericolosa.

Acari dei cereali e dei cibi
Alcune specie di acari che parassitano cereali, come il grano, e la frutta secca, possono essere causa di dermatosi, peraltro in genere autorisolutive.
Anche in questo caso la stagionalità è correlabile alla maggiore frequenza di contatto con questi prodotti e i loro ospiti.

Patologie da zecche
La puntura da zecche è evento non raro in coloro che vivono a contatto con animali o nelle persone che passano per boschi, campi o vicino a cespugli, ove le zecche sono in attesa degli ospiti abituali.
Nella nostra nazione le specie più comunemente patogene sono: l’Ixodes ricinus (zecca della pecora) che colpisce principalmente pastori o persone che si avventurino in campi ove abbiano pascolato greggi infestati, il Riphicephalus sanguineus (zecca del cane) e l’Arges reflèxus (zecca del piccione).
Le zecche dispongono, all’estremità cefalica, di strutture specializzate che permettono il contatto, l’adesione e la puntura della cute dell’ospite da cui succhiano sangue per il loro nutrimento.
Possono provocare lesioni correlate direttamente all’azione delle punture, patologie provocate da tossine secrete e lesioni o malattie sistemiche dovute a microrganismi inoculati.
Le reazioni più violente, in seguito alla puntura di zecca, sono probabilmente correlabili però a reazioni di ipersensibilità. Il paziente lamenta prurito e dolore urente, che si accompagna ad edema.
Il tessuto offeso può andare incontro a un fenomeno di necrosi che classicamente si definisce “tache noire” .Tra i microrganismi inoculati con il morso di zecca, vanno ricordati numerosi virus (alcuni attivi sul sistema nervoso centrale), microrganismi noti in medicina con il nome di rikettsiae, e una spirocheta responsabile di forme dermatologiche complesse (erythema chronicum migrans e Lyme disease).

Terapia
Il trattamento è sintomatico (antisettico e antinfiammatorio), una volta che si sia operata la rimozione delle zecche. Tale manovra deve essere effettuata con cautela al fine di impedire che parti dell’aracnide permangano nell’ospite. A tale scopo può essere utile ricoprire le zecche con un veicolo grasso (ad esempio vaselina), che favorisce il distacco spontaneo bloccando la respirazione del parassita.

Patologia da animali acquatici

Per concludere, una panoramica su quelli che possono essere degli inconvenienti nelle balneazioni che, come vedremo, possono accadere anche nei mari a noi più conosciuti oltre che in quelli esotici.

Celenterati

Meduse
Sono animali con strutture raggiata estremamente semplice. Il corpo è molle, foggiato a sacco, con una grande cavità interna che funziona come organo di digestione, di respirazione e di circolazione.
Alcune specie di medusa producono una neurotossina, altre hanno cellule speciali chiamate nematocisti e terminano con un elemento a dardo che contiene materiale siliceo (4 e 5 ).
Il contatto con i tentacoli provoca dolore acuto, urente; nel giro di pochi minuti compare eritema ed una reazione pomfoide. Se la superficie esposta ai tentacoli delle meduse è ampia, in pochi minuti può svilupparsi sintomatologia generale con nausea, malessere e, in rarissimi casi, shock. Molto più comunemente la sintomatologia regredisce in poche ore. Frequente l’esito necrotico-emorragico delle lesioni e guarigione lenta con esito cicatriziale.
Manifestazioni cutanee conseguenti al contatto con meduse sono frequenti nei mesi estivi e sembrano diventare più frequenti in questi anni, forse per l’aumento del numero di meduse segnalate nei nostri mari.
Comuni antisettici, cortisonici, antibiotici somministrati per via locale sono la terapia d’elezione per le lesioni non complicate; bisogna ricordarsi di applicare sulla zona lesionata schermanti a protezione totale per evitare spiacevoli esiti pigmentari.

Coralli
Come le meduse, i coralli hanno nematocisti ed il dardo, oltre a silice, contiene un fluido dotato di un’azione simile a quella della cantaridina.
L’intera struttura ha per il corallo funzione di caccia e difesa e si sviluppa all’interno di una cellula interstiziale, lo cnidoblasto , che quando raggiunge la maturità guadagna la superficie del corallo e si allunga ad una estremità con un processo delicato detto pelo-grilletto . Quando quest’ultimo viene sfiorato dalla vittima designata, di solito un piccolo organismo marino, il dardo viene scagliato con violenza e provoca trafittura della vittima, nella quale è liberato anche il veleno che la paralizza, permettendo al corallo di ghermirla con i tentacoli.
I dardi del corallo non passano la cute integra, ma probabilmente riescono a penetrare attraverso la cute escoriata dallo sfregamento contro le arborescenze calcaree dello stesso(6). La terapia è analoga a quella attuata in caso di contatto con le meduse. Bisogna procedere, però, ad una accurata toilette con rimozione degli eventuali residui calcarei.

Anemoni di mare e attinie
Possono provocare a volta reazioni ulcerose con meccanismi analoghi a quelli sopra descritti.

Granuloma da riccio di mare
I ricci di mare sono invertebrati appartenenti all’ordine degli Echinodermi. Esistono circa 750 specie di ricci, la maggior parte dei quali vivono in mari tropicali e artici.
Nei nostri mari la puntura da riccio di mare può essere un evento fortuito per pescatori, subacquei e bagnanti. L’anamnesi permette di solito di risalire con facilità alla diagnosi. Gli aculei penetrano facilmente in profondità provocando un intenso dolore puntorio. Le ferite sanguinano profusamente e in poche ore l’area lesa può diventare dolente e edematosa. Se non subentra infezione, le lesioni guariscono con facilità; in certi casi tuttavia possono penetrare nella ferita frammenti di aculeo.
Dopo la guarigione delle lesioni acute, nel giro di un periodo variabile dai 2 ai 12 mesi può subentrare una reazione granulomatosa classificata come granuloma da corpo estraneo. Dal punto di vista clinico tali lesioni hanno l’aspetto di papule dure, con diametro dai 2 ai 5 mm., di colorito inizialmente rosa-bluastro ed in seguito giallo-bruno. Eccezionalmente possono evolvere in profondità con interessamento osseo o sinoviale.

Terapia
Le lesioni acute necessitano di toilette con rimozione degli aculei. Utile una terapia antisettica locale e, nel caso di suppurazione, è opportuna una copertura antibiotica. Le lesioni croniche granulomatise risentono favorevolmente dell’infiltrazione con sospensioni steroidee.
Poriferi (spugne)

Animali con aspetto sacciforme come i celenterati. Vivono in mari poco profondi. Sono segnalate dermatiti conseguenti al contatto di alcuni tipi di spugne ma per lo più esotiche.

Pesci velenosi

Esistono numerose specie di pesci velenosi presenti sia nei mari tropicali sia nei nostri mari, come nei mari del nord Europa.
Nei nostri mari apparati veleniferi possono essere presenti in alcuni scorfani e nelle tracine. La puntura è di solito seguita da dolore immediato che persiste per alcune ore. Al dolore seguono edema ed arrossamento. Per la puntura di alcune specie possono verificarsi sintomi generali di accompagnamento quali shock, vomito, dolore addominale, sudorazione profusa, che in casi eccezionali sono seguiti da paralisi muscolare e morte.
Particolarmente comuni nei nostri mari sono le punture da tracine. Tale pesce si può trovare spesso sui fondali sabbiosi. Serve ricordare che il veleno di tale pesce è termolabile per cui l’immersione della parte colpita (di solito un piede) in comune acqua molto calda, immediatamente dopo l’evento, porta a risoluzione, nella maggior parte dei casi, della sintomatologia. La terapia sarà per il resto sintomatica, a volte può essere necessario il ricovero ospedaliero.

Eruzione del bagnante

Con tale termine si indica un’eruzione monomorfa, caratterizzata da papule o papulo-vescicole che evolvono in lesioni crostose, localizzata nelle sedi coperte dal costume da bagno. Tali lesioni esordiscono dopo il bagno in acqua salata. Le lesioni permangono per 1-2 settimane; l’eruzione può diventare progressivamente più grave in seguito a esposizione ripetuta.
La causa è l’esposizione a larve di medusa o di anemoni presenti nelle acque dove l’ignaro turista si bagna. La terapia si basa sulla somministrazione di steroidi topici o per via generale che alleviano i sintomi.


Bibliografia

1) Lunsford C.J.: "Flea problem in California", Arch. Dermat., 60: 1184-1202, 1949.
2) Maibach M.et al.: "Actraction of aniuhidrotic sobject to mosquitoes", Arch. Dermat., 94: 215-217, 1966.
3) Maibach M. et al.: "Factors that actract and repel mosquitoes in human skin", Jama96: 173-176, 1966.
4) Burnett J. W. Et al. : "A physical and chemical study of sea nettle nematocysts and their toxin", J.Invest. Dermatol., 51: 330-335, 1968.
5) Hashimoto Y. : "Marine toxins and other bioactive marine metabolites", Japan Scientific Societies Press, Tokyo, 1979.
6) Levin O.L., Behrman H.T.: "Coral dermatitis", Archives Dermat., 44: 600, 1941.
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