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di Valerio Cirfera

Aspetti medico-legali del Peeling
di Valerio Cirfera
INTRODUZIONE

Gli anni novanta sono stati caratterizzati dal grande entusiasmo e interesse da parte dei dermatologi Italiani nei confronti del peeling, ovvero dall’affinamento di metodiche e tecniche medico - estetiche effettuate soprattutto per ringiovanire il viso, affetto dal cosiddetto aging e fotoaging, “ acciaccato” dai segni indotti dal tempo e dalla cronica esposizione solare. L’effetto del peeling è ottenuto attraverso l’esfoliazione di uno o più strati della superficie cutanea mediante l’applicazione su di essa di una o più sostanze chimiche funzionali. Il protagonista in assoluto di questa nuova e diffusa tendenza di terapia dermatologica estetica è stato senza alcun ombra di dubbio l’acido glicolico, che ha aperto la strada alla riscoperta di tali tecniche. Le riunioni e gli appuntamenti scientifici, i corsi monotematici e i congressi ufficiali hanno dedicato notevole spazio all’insegnamento dell’uso corretto delle sostanze anti-aging e hanno sempre messo in guardia “dal non promettere” facili risultati di bellezza e soprattutto hanno sempre sottolineato che anche una tecnica relativamente semplice, ancorché eseguita con una sostanza sufficientemente “ sicura”, può essere gravata da effetti collaterali indesiderati e talvolta dannosi.
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Scaturiscono essenzialmente da cinque ordini di fattori
1. Abuso di professione medica
2. Errore medico
3. Rapporto medico paziente non conforme alle norme deontologiche e giuridiche
4. Responsabilità professionale
5. Accertamento e Valutazione del danno alla persona
1. Abuso di professione medica
Si fa riferimento al concetto di attività esclusiva ed esercizio abusivo della professione
( Cassazione, sez. VI penale, sentenza 15.04.2003 n° 17921 )
“Gli atti rilevanti ai fini della configurabilità del reato di cui all'articolo 348 C.P. (Abusivo esercizio di una professione) sono quelli riservati in via esclusiva a soggetti dotati di speciale abilitazione e cioè ai cosiddetti atti tipici, con esclusione delle attività "relativamente libere", solo strumentalmente connesse a quelle tipiche”.
Il trattamento peeling è una metodica curativa di esclusiva pertinenza del medico, preferibilmente esperto e specialista in problemi cutanei. Di conseguenza, tutti i soggetti non abilitati all’esercizio della professione medica, estetiste e cosmetologi inclusi, non possono eseguirla, pena la commissione del reato di abuso di professione, di cui sopra, perseguibile per legge.
2. Errore medico
Esso può sussistere indipendentemente dal verificarsi di un danno; se quest’ ultimo si rivela ingiusto si concretizza il pregiudizio di un bene giuridicamente tutelato, quale la salute (art. 32 della Costituzione Italiana), con le più svariate conseguenze legali da valutare caso per caso. L’errore medico è configurato da un comportamento colposo se l’evento che ne consegue risulta inaspettato, non voluto e imprevisto; l’errore è causato da un comportamento doloso se l’evento che da esso deriva è preveduto e voluto. In entrambi i casi il nesso causale tra operato del medico e danno può essere rappresentato dalla malpractice o imperizia, oltre che dalla negligenza e imprudenza.
L’errore professionale nel peeling si può palesare in una qualsiasi delle sue fasi:
1. fase pre - peeling
2. seduta peeling
3. fase post-peeling

Fase prepeeling
Inizia nello stesso momento in cui avviene la prima visita, allorquando il sanitario procede all’anamnesi dettagliata e all’esame obiettivo.
L’acquisizione dei dati anamnestici deve essere precisa, circostanziata ed eseguita in funzione del peeling. Un’ anamnesi non accurata, o peggio ancora non effettuata, può pregiudicare l’esito favorevole del trattamento; lo stesso dicasi in caso di errata o mancata valutazione delle indicazioni e contro-indicazioni del peeling. In tutti i casi potrebbero insorgere delle vere e proprie complicanze, legalmente inquadrabili in un danno ingiusto alla persona e come tale risarcibile.
Esempi di routine
1. l’ anamnesi positiva per cute intollerante o ipersensibile rappresenta una controindicazione al peeling chimico, eseguito con acido glicolico o piruvico o con altre sostanze similari
2. lo stesso dicasi per la cute caratterizzata da reattività cicatriziale costituzionale esagerata, soprattutto se appartiene ad un foto-tipo alto con tendenza a sviluppare macchie della pelle.
Nel corso della prima visita il medico è tenuto alla raccolta dei dati del/la paziente in una cartella clinica, corredata dalla trascrizione dell’esame obiettivo e dalla documentazione del problema cutaneo o estetico, per il quale la paziente si rivolge al dermatologo. Considerato che, dal punto di vista medico - legale, il criterio valutativo dei risultati estetici si basa essenzialmente sul confronto tra stato anteriore e variazione dello stesso, è consigliabile produrre una documentazione visiva e fotografica (sia a luce naturale che con flash o lampeggiatori elettronici) della cute da trattare, prima dell’intervento, durante e successivamente ad esso, al fine di avere disponibili, al termine della terapia, elementi validi e oggettivi di riferimento che non diano adito ad un eventuale e successivo contenzioso fra le parti in caso di insuccesso.* La documentazione dovrebbe essere allegata nella scheda della paziente insieme all’anamnesi, alla descrizione clinica del disturbo, al consenso informato, alla descrizione della procedura e dei materiali da usare.
Nella cartella del/la paziente devono essere chiari i consigli e le prescrizioni delle cure del medico per preparare la pelle al peeling; inoltre è sempre consigliabile l’esecuzione di uno spot - sensitive test preventivo, allo scopo di saggiare la reattività cutanea. Un test negativo non esclude in modo assoluto possibili complicanze, mentre un test positivo sarà sicuramente una controindicazione assoluta o relativa al trattamento. A salvaguardia dell’operatore è da ritenersi che quanto più era “ critico e deteriorato lo stato anteriore”, tanto meno egli sarà responsabile e condannabile in caso di insoddisfazione del paziente.
Il medico poi deve selezionare il/la paziente in base anche ad altre controindicazioni al peeling come nel caso di gravidanza in fase avanzata, di dermatosi infettive ricorrenti come l’ herpes labiale, nel caso di ipereattività cicatriziale costituzionale, in caso di malattie autoimmuni, in caso di terapia in corso con retinoidi che sensibilizzano la pelle e infine in caso di cute trattata con ceretta depilatoria eseguita nello stesso giorno in cui si deve procedere al peeling.
Fase della seduta peeling
In tale circostanza un eventuale errore potrebbe scaturire da una modalità di esecuzione della metodica non a regola d’arte, da una disattenzione del medico riguardo al tempo di posa dell’acido sulla pelle oltre la comparsa dell’eritema, con formazione di frost e successiva non voluta e soprattutto non gradita formazione di crosta e danno alla persona. Il medico deve poi proporre e rendere noto il tipo, qualità e standardizzazione del materiale utilizzato. Infine, molto importante è la stagione in cui si esegue un peeling; di solito vanno bene tutte, eccezion fatta per l’estate per ovvi motivi di difficile follow up in condizioni climatiche sfavorevoli.
Fase post-peeling
Una volta eseguito il peeling, il terapeuta deve procedere all’informativa sulla fotoprotezione successiva e sul comportamento che il paziente deve avere a domicilio nei giorni seguenti; la dimenticanza nel consigliare questi semplici “accorgimenti” lo può esporre a forme di responsabilità omissiva.
3. Rapporto medico - paziente
Il medico deve procedere all’acquisizione di un corretto consenso informato, previo idoneo colloquio pre-operativo, sulle realistiche possibilità di risultato in rapporto alle aspettative del/la paziente. Infatti, un punto fondamentale, da cui non si può prescindere, è una valida e corretta informazione, oltretutto sancita dagli artt. 30 e 31 del codice deontologico medico più recente, seguita da un convinto e consapevole consenso alla procedura da parte del/la paziente che deve essere pienamente cosciente e consapevole degli effetti del trattamento richiesto e a cui si deve sottoporre. Il medico, da parte sua, non può promettere ciò che non può ottenere. La tutela della salute esige preliminarmente un buon rapporto medico - paziente; far credere al paziente che un peeling all’acido glicolico possa far scomparire una ruga rappresenta una falsa comunicazione che può avere delle conseguenze civilmente e penalmente perseguibili. Una volta che il medico ha erudito più che sufficientemente sulla metodica è giusto che acquisisca il consenso scritto ad essa. Il consenso informato presuppone una chiarezza sulle finalità del peeling, sulle modalità e tempi d' applicazione della sostanza, sugli effetti positivi ma anche sui non effetti, su eventuali rischi o reazioni collaterali. Il medico deve selezionare il/la paziente anche dal punto di vista dello stato psichico di quest’ ultima. Ossia una paziente che chiede di fare un peeling al fine di cambiare totalmente la sua immagine è senza dubbio una paziente non candidata al trattamento. Del resto una corretta informazione e il consenso informato scritto tutelano non solo il paziente ma anche il medico. E’ auspicabile che il terapeuta dimostri quello che asserisce con documentazione tangibile e visiva; per esempio è consigliabile che faccia vedere foto di pazienti precedentemente sottoposti al peeling con i relativi risultati.
Altro punto fondamentale è il rispetto della Privacy del/la paziente secondo la legge 675 del 31-12-96 e il trattamento dei dati personali secondo il codice sulla privacy, previsto dal decreto legislativo n° 196 del 30 giugno 2003 ed in vigore dal Gennaio 2004, a cui si rimanda per approfondimento.
4.Responsabilità professionale
La responsabilità professionale del medico che esegue un trattamento peeling rientra nella stragrande maggioranza dei casi nell’ambito della responsabilità civile contrattuale, non solo per azioni od omissioni proprie ma anche per quelle di altri soggetti (es. collaboratore di studio) a cui il sanitario ha delegato mansioni subordinate (artt. 1228-1229 c.c.) e sul cui operato ha comunque il dovere di vigilare (sentenza n. 1095 del 31.1.96 della Cassazione Civile). La responsabilità contrattuale del medico nei confronti dell'assistito per la prestazione richiesta è disciplinata dagli artt. 2222 c.c. sul contratto d'opera e art. 2229 c.c. sull’esercizio delle professioni intellettuali. Il medico risponde dei danni, con risarcimento pecuniario, solo in caso di dolo o colpa grave ( art. 2236 c.c.), secondo la sentenza n. 1847 del 22.2.1989 della Cassazione Civile, sezione III. In ambito penale l'orientamento recente prevalente della Cassazione è verso la punizione anche della colpa lieve.
”La II sezione penale della Corte d'appello di Milano (sentenza n° 113 del 19 gennaio 2004) ha ribadito che il medico risponde penalmente anche per colpa lieve degli eventi lesivi causati agli assistiti per errore professionale nelle prestazioni complesse”.
Gli interventi medici a scopo estetico sono attualmente considerati dal punto di vista giuridico come gli altri interventi medici. Il medico in responsabilità civile, allorquando si accinge ad eseguire un intervento estetico, si impegna per raggiungere un certo risultato o comunque deve assicurare una prestazione d’opera per lo meno diligente superiore a quella media del “buon padre di famiglia”. A tal proposito si deve fare, ad avviso dello scrivente, una distinzione. Il medico si impegna, anzi è obbligato ad avere risultati in quelle indicazioni di routine del peeling che sono puramente estetiche, allo scopo di ottenere un miglioramento dell’aspetto esteriore del volto, come nei seguenti termini:
1. luminosità
2. distensione e spianamento delle piccole rughe
3. aumento di idratazione cutanea
4. colorito più roseo ed omogeneo.
5. riduzione dei pori dilatati e della seborrea
6. schiarimento delle macchie scure
Di contro, il sanitario non è tenuto all’obbligo dei risultati ma solo di mezzi nei casi in cui il peeling viene eseguito per curare uno stato morboso di più difficile approccio terapeutico o presunto tale, come accade per esempio nel caso di acne volgare, verruche piane giovanili del volto, discheratosi solari e senili, piccole cicatrici ecc. Il medico in tali occasioni non assicura la guarigione, ma solo una corretta prestazione d’opera ( artt. 1176 c.c. diligenza nell'adempimento), come sopra accennato.
Quindi dal punto di vista medico - legale, in responsabilità civile, il peeling si presta ad una duplice interpretazione, estetica e medica.
Comunque anche nell’ambito delle indicazioni puramente estetiche l’orientamento storico dottrinario non è stato univoco perché da una parte si è sostenuto che il medico “è tenuto solo a specificare le possibilità di insuccesso e dall’altra la corte di Cassazione ha sempre tendenzialmente ribadito che il medico in caso di trattamenti estetici si impegna contrattualmente con il paziente per assicurargli un risultato.” *
Per gli esiti discromico - cicatriziali, possibili in caso di trattamenti eseguiti in soggetti con fototipo alto e con elevata e patologica reattività cicatriziale, si configura un danno per colpa e addirittura grave qualora non si è proceduto all’effettuazione del più elementare atto medico di base e cioè l’anamnesi. Nel caso in cui neanche il paziente è a conoscenza del suo stato d' estrema reattività (fibroblastica) e l’anamnesi è stata ben condotta, l’eventuale effetto indesiderato sopraggiunto (esito discromico-cicatriziale) rientra nella imprevedibilità degli eventi ed il medico, ad avviso degli scriventi, non può esserne responsabile e quindi non risponde per atteggiamento doloso ma solo colposo.
In tutt’altri termini si pone la responsabilità in caso d'effettuazione di peeling medio-profondi con sostanze aggressive come il T.C.A. a concentrazioni superiori al 20 %, soluzioni al fenolo ecc., alle quali il rischio di esiti duraturi disestetici è reale e prevedibile specie in fototipi alti (V - VI). Il medico, in caso di reazioni negative abnormi e gravi, incorre in responsabilità per dolo, sia in ambito civile che penale.
Il peeling medio-profondo è da considerarsi a tutti gli effetti un vero e proprio intervento medico- chirurgico a finalità estetico-terapeutiche che ha come oggetto la cura della pelle e delle sue anomalie e quindi non un intervento di semplice “cosmesi” come accade per i peeling molto superficiali, la cui azione si ferma a livello dello strato corneo dell’epidermide. Le indicazioni della metodica rappresentano in un certo senso le finalità del trattamento. Procedere ad un peeling per dare più luminosità al viso non è la stessa cosa che trattare con esso le cheratosi o verruche seborroiche del viso. Nel primo caso si usa una sostanza blandamente esfoliante mediante un peeling molto superficiale, rimanendo in ambito puramente estetico che interessa lo strato più esterno della pelle. Nel secondo caso, invece, il peeling è più profondo ovvero energico e la sostanza usata è più invasiva, trattandosi di un' indicazione non più solo estetica ma anche e soprattutto medico – terapeutica
5. Accertamento e Valutazione del danno alla persona
La metodologia medico – legale classica prevede e impone di obiettivare minuziosamente l’esistenza di un danno biologico, inteso come lesione dell’integrità psico – fisica della persona, in tal caso di natura estetica, di accertarne e dimostrarne il nesso causale con un comportamento pregiudizievole e valutarne la durata temporale nella fase acuta e la consistenza in termini percentuali nella fase di stabilizzazione dei postumi, nonché la sua eventuale incidenza sulle attività lavorative ed extralavorative.
A tal fine, nel caso del peeling, è di fondamentale importanza distinguere due espressioni di danno cutaneo:
1. danno temporaneo programmato.
Esso ha finalità terapeutiche e costituisce l'essenza e il presupposto stesso del peeling in termini di arrossamento e senso di bruciore transeunte, disidratazione e tensione cutanea, colorito scuro della pelle nei giorni successivi al peeling, desquamazione ed esfoliazione epidermica In tal caso non si realizza il cosiddetto danno ingiusto giuridicamente perseguibile e non si configura quindi un risvolto (meritevole) d' interesse medico – legale.
2. danno biologico secondario a comportamento medico illecito.
Esso cagiona una menomazione temporanea e/o permanente dell’integrità psico – fisica della persona suscettibile d' accertamento e valutazione medico – legale; Il danno si può palesare nella fase acuta e sub – acuta sotto forma di frost ovvero di necrosi parcellare cutanea, grave arrossamento persistente per settimane, riacutizzazione di herpes simplex in paziente predisposto, lesioni crostose, lesioni maculari post-infiammatorie esagerate, sensibilità estrema della pelle per molto tempo, eruzione acneica e infezioni cutanee ex novo, persistenti e resistenti ai comuni trattamenti e nella fase dei postumi sottoforma di esiti essenzialmente discromico - cicatriziali.
Dall’esperienza personale ed in accordo con i dati facilmente consultabili in letteratura medico-scientifica, a fronte di migliaia di sedute peeling eseguite, non si è quasi mai documentato alcun esito cicatriziale permanente secondario a trattamento peeling superficiale e medio eseguito con sostanze etichettate come cosmeceutici, ossia ad azione mista cosmetologia e medica (acido glicolico, acido piruvico, acido salicilico, acetico, retinoico e con basse concentrazioni di T.C.A - acido tricloro-acetico - fino al 10-20%, soluzioni di Jessner.) L’unica reazione negativa di un certo rilievo che un peeling non aggressivo può dare è la discromia, più nel senso ipercromico, che comunque non costituisce danno permanente, ma solo transitorio, poiché non persiste per più di sei-dodici mesi. Lo studio approfondito del fototipo del/la paziente, con conseguente corretta indicazione della metodica, può ridimensionare notevolmente tale complicanza. Di contro il danno secondario a peeling medio – profondo può essere responsabile di marcata riduzione dell’efficienza estetica, non solo transitoria ma anche permanente. Nel primo caso può sussistere un periodo di Inabilità Temporanea Totale (I. T. T.), più spesso di Inabilità Temporanea Parziale (I. T. P.). L’I.T.T. può durare al massimo 10 - 15 giorni e in tale periodo la paziente, specie se ha subito un’ aggressione eccessiva, non è in grado di attendere alle comuni attività quotidiane della vita al 100%, per relativa impotenza funzionale, in quanto può presentare edema del viso, croste, bruciore, prurito e dolore nel parlare e mangiare, fino a vere e proprie difficoltà masticatorie. A parte vanno considerati i casi gravi che necessitano di costanti e quotidiane medicazioni, talvolta occlusive al viso, mediante bende antisettiche e riepitelizzanti. Il danno temporaneo parziale, successivo ai primi giorni o settimane è rappresentato dagli esiti eritematosi e maculari del viso, dalla ipersensibilità cutanea post - peeling, dal lieve bruciore ecc., con una durata media di qualche settimana fino a pochi mesi.
Il Danno biologico permanente è costituito dalla lesione stabilizzata dell’integrità psico – fisica della persona in sé e per sé considerata a prescindere dalle conseguenze patrimoniali e morali che da essa possono derivare e non è un postumo tipico dei peeling superficiali e medi, tranne che in rare eccezioni; può verificarsi invece, come già accennato, per quelli medio - profondi e consiste essenzialmente in esiti cicatriziali per lo più pianeggianti. La sua valutazione percentuale varia da caso a caso e nella maggior parte di essi non va oltre il 5% ( cinque punti in percentuale) di invalidità permanente (I. P.). Ovviamente l’approfondimento di quest'argomento presuppone la trattazione in un altro capitolo.
Note conclusive
Nell’esecuzione di un peeling, come di qualsiasi altro trattamento estetico, è necessario:
1. usare prudenza, perizia e diligenza
2. corredare il tutto con documentazione idonea
3. esprimere un giudizio finale sul bilancio prestazione - beneficio conseguito.
Le nuove esigenze della società moderna hanno portato sicuramente ad una diversa e rinnovata percezione e concettualità del bene salute, comprendente anche l’efficienza estetica, da valutarsi oggigiorno non solo quantitativamente in termini di durata, ma anche e soprattutto qualitativamente, costituendo esso la base principale delle attività realizzatrici della persona. In quest’ottica si inseriscono le finalità di un trattamento estetico e nel caso specifico del peeling. Donare freschezza ad un viso segnato dal tempo e migliorarne l’aspetto costituisce una soddisfazione professionale per il medico e un effetto auspicato e gradito per la paziente; peggiorare lo stato estetico anteriore di quest’ultima per errore professionale o altro è,…. nella migliore delle ipotesi, un imbarazzo per entrambi… .

Dott. Valerio Cirfera
Specialista in Dermatologia e Venereologia a Lecce
Perfezionato in Valutazione del Danno alla Persona in Medicina Legale e delle Assicurazioni

* BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
1. M. Grandolfo, E.D. Daini, M. Pipoli (Clinica Dermatologica Università di Bari)
2. F. Vinci (Istituto Medicina Legale, Bari)
3. Peeling con acido glicolico: indicazioni cliniche,valutazione dei risultati ed aspetti medico - legali; Cronica Dermatologica - vol.VI .1996 - n° 3
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