Abbiamo visto in precedenza il diverso approccio dei dermatologi americani nel trattamento del melasma, dovuto all’uso dell’idrochinone vietato invece nei paesi CEE.
Vediamo ora secondo i dati della letteratura quali sono le metodiche ambulatoriali più utilizzate nel trattamento del melasma e le differenze esistenti con le abitudini europee.

Difficilmente vengono utilizzati peeling profondi (soprattutto nei pazienti di pelle scura) e viene invece data la prevalenza a peeling superficiali o medi.
La tendenza è quella di eseguire trattamenti con acido retinoico e idrochinone come preparazione a peeling ripetuti più di una volta e successivamente riapplicati dopo l’esecuzione dei peeling stessi.
Le sostanze più utilizzate per i peeling sono l’acido glicolico e la soluzione di Jessner. Da uno studio comparato eseguito tra la soluzione di Jessner e l’acido gli colico al 70% (uno studio molto importante pubblicato sull’American Academy of Dermatoloy del 1997) non si rilevarono sostanziali differenze tra le due sostanze, ma si rilevò comunque che l’uso del peeling abbinato alla terapia domiciliare determina risultati più rapidi rispetto alla sola terapia domiciliare.
Un altro studio venne eseguito da Grimes nel 1999 su 25 pazienti trattati con idrochinone al 4% per due settimane e successivamente con una serie di 5 peeling all’acido salicilico (due al 20% e tre al 30%) ogni 15 giorni. L’autore riferisce un miglioramento del 66% del melasma senza effetti collaterali di ipo o iperpigmentazione.
Viene sempre ricordato che i possibili effetti collaterali di un peeling superficiale e medio sono costituiti anche da esiti cicatriziali, dermatite da contatto, slatentizzazione di herpesvirus.

Un altra metodica ampiamente studiata dai dermatologi americani è quella della dermoabrasione eseguita con fresa. Esiste uno studio di Kunachak su 533 pazienti di melasma trattati con dermoabrasione, di cui il 97% ebbe un duraturo miglioramento. Solo in due casi si ebbe la comparsa di cicatrice ipertrofica (per questo la dermoabrasione non viene consigliata ai pazienti con storia di cheloidi o cicatrice ipertrofica).

La dermoabrasione negli States come da noi ha perso popolarità in favore del laser. Il laser che sembrerebbe più indicato (secondo il principio della fototermolisi selettiva) è il laser q-switch, in quanto i melanosomi sono distrutti selettivamente da impulsi della durata compresa tra i 40 e i 750 nanosecondi. Tuttavia l’uso di questi laser (sia l’alexandrite che il ruby e l’Nd:yag) si è dimostrato scarsamente efficace nel trattamento del melasma. Allo stesso modo si è dimostrato inefficace l’uso del dye laser con lunghezza d’onda di 510 nm.
Risultati migliori si sono avuti dall’uso combinato dall’uso combinato del laser CO2 e d el laser Q switch alexandrite.
L’uso di laser non selettivi quali l’er:Yag ha determinato invece un iniziale miglioramento seguito dalla comparsa dopo 3-6 settimane di una iperpigmentazione postinfiammatoria.
Lo scarso successo della laserterapia nel melasma è da attribuire alla incapacità del laser di controllare i meccanismi fisiopatologici che stanno alla base di questa ipermelanosi (fattori genetici, fattori ormonali, esposizione solare). In sostanza, il laser non è in grado di rimuovere una pigmentazione che tende comunque a ricorrere e che quindi andrà continuamente controllata con agenti farmacologici.
Inoltre è da rilevare il rischio della comparsa di iperpigmentazioni o discromie nonostante la normalità dei test eseguiti.

Dott. Giuseppe Parodi
Dermatologo Plastico a Genova